Muster und Vorlage für Formloser Antrag Heil- Und Kostenplan Einreichen Anschreiben zur Erstellung und Anpassung – Öffnen im WORD– und PDF-Format
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Muster Formloser Antrag Heil- Und Kostenplan Einreichen Anschreiben
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit reiche ich formlos meinen Antrag auf die Erstellung eines Heil- und Kostenplans ein.
Ich bin gesetzlich versichert bei der Krankenkasse XYZ und benötige eine zahnärztliche Behandlung für:
- Ersteinsetzung einer Zahnkrone
- Zahnimplantat im Unterkiefer
- Parodontalbehandlung
Daher bitte ich Sie, den Heil- und Kostenplan gemäß den geltenden Gebührenordnungen und den Vorgaben meiner Krankenkasse zu erstellen.
Ich möchte außerdem darauf hinweisen, dass ich an einer Zahnarztphobie leide und extreme Angst vor zahnärztlichen Eingriffen habe.
Bitte berücksichtigen Sie dies bei der Planung der Behandlung und klären Sie mich über sämtliche Schritte und mögliche Alternativen auf.
Sollten zusätzliche Kosten entstehen, die nicht von meiner Krankenkasse übernommen werden, bitte ich um vorherige Rücksprache und Klärung der finanziellen Belastung.
Meine Kontaktdaten sind wie folgt:
Name: Max Mustermann
Adresse: Musterstraße 123, 12345 Musterstadt
Telefonnummer: 01234/56789
E-Mail: [email protected]
Bitte senden Sie mir den Heil- und Kostenplan in zweifacher Ausführung zu, eine für meine Unterlagen und eine für meine Krankenkasse.
Ich wäre Ihnen sehr verbunden, wenn Sie den Antrag zeitnah bearbeiten könnten, da eine zügige Behandlung für mich sehr wichtig ist.
Vielen Dank im Voraus für Ihre Bemühungen.
Mit freundlichen Grüßen,
Max Mustermann
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